Как проявляется и чем может быть вызван геморрагический диатез?

Геморрагический диатез – это группа расстройств, которые проявляются спонтанными кровотечениями без видимой причины или после незначительной травмы. Клинически такое кровотечение может произойти подкожно или на слизистых оболочках, возможны кровотечения из отверстий тела (рта, носа, кишечника, мочевого пузыря), в серозные полости и мышцы. Отличия между отдельными заболеваниями из группы заключаются в этиологии.

Характеристика патологии

Геморрагический диатез – это кровоточащие расстройства, характеризующиеся спонтанным кровотечением или кровотечением, несоразмерным с основной причиной. Геморрагический диатез у детей, преимущественно, является врожденным. Нарушения первичного гемостаза (реакция сосудов в месте повреждения + деятельность тромбоцитов):

• васкулопатия – ближе неопределенное нарушение сосудистой стенки;
• тромбоцитопения – уменьшение концентрации тромбоцитов;
• тромбоцитопатия – нарушение функции тромбоцитов.

При геморрагическом диатезе симптомы типичные: образование петехии, пурпура, кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематурия. Компрессия может остановить кровотечение.

Нарушения вторичного гемостаза (свертывания крови) – коагулопатии. Лечение этих состояний, предложенное гематологом, включает применение:

• концентратов VIII и IX фактора свертывания крови, вводимых очень медленно;
• антифибринолитиков;
• вазопрессина (интраназально);
• кортикостероидов, которые в краткосрочной перспективе увеличат недостающие факторы свертывания крови.

Возможные осложнения: повторные кровоизлияния в суставы могут вызвать гемофильную артропатию (дегенеративное повреждение суставов с ограниченной подвижностью, контрактурой сгибания и необходимостью в хирургической замене). Болезнь фон Виллебранда является наследственным заболеванием с недостаточным производством т.н. фактора фон Виллебранда, который служит в качестве носителя для фактора VIII свертывания крови. Может проявиться легкой формой кровотечения, лечится Адиуретином или концентратом VIII фактора свертывания крови. Принимается во внимание замороженной плазмы.

Врожденная васкулопатия

Врожденная включается в себя несколько болезней и расстройств:

1. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера, при которой формируются микроаневризмы капилляров и жилок кожи, слизистых оболочек и внутренних органов (легких, печени, головного мозга, селезенки).
2. Синдром Марфана – врожденное заболевание связок, вызванное недостаточным образованием фибриллина (часть аморфных компонентов внеклеточного вещества). Болезнь, предполагающая среднюю продолжительность жизни около 30 лет, влияет на несколько систем органов: скелет – высокая, тонкая фигура, арахнодактилия, гипермобильность суставов, кифосколиоз; сердечно-сосудистая система – аневризма аорты, может присутствовать излишняя вершина митрального клапана; глаза – вывих хрусталика, близорукость.
3. Синдром Элерса-Данлоса – врожденное заболевание связок, вызванное недостаточной продукцией коллагена, наиболее пострадавшими органами являются: кожа – чрезвычайно эластичная, легко уязвимая, даже незначительная травма способна привести к зияющим и плохо заживающим нарушениям; суставы – гипермобильность (например, большой палец может касаться предплечья); внутренние органы – возможность разрыва стенки толстой кишки, крупных артерий, легко возникает грыжа; глаза – разрыв роговицы.

[youtube]1mtHGrUy2q0[/youtube]

Приобретенный недуг

Приобретенная васкулопатия представлена несколькими заболеваниями.

1. Авитаминоз С. Витамин С необходим для синтеза гидроксипролина и гидроксилизила, которые являются структурными компонентами коллагена. Дефицит витамина С приводит к повышенной кровоточивости (геморрагическому гингивиту, подкожной и мышечной гематоме) и нарушению оссификации (плохое заживление переломов у детей – болезнь Меллера-Барлоу).
2. Синдром Кушинга (гиперкортизолизм) и терапия глюкокортикоидами. Избыток глюкокортикоидов может привести к ингибированию синтеза коллагена.
3. Некоторые инфекции. Некоторые инфекционные агенты и их токсины увеличивают проницаемость сосудов (скарлатина -Streptococcus pyogenes, корь – парамиксовирусы) или приводят непосредственно к их истощению (риккетсии – паразитируют внутри эндотелия).
4. Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха). Иммунопатологическая реакция III типа, при которых иммунные комплексы осаждаются на стенках сосудов, в частности, в коже и гломерулах – сплетенных в клубочки кровеносных сосудах (фокальный гломерулонефрит – гематурия). Заболевание встречается преимущественно у детей и подростков, часто после инфекции дыхательного аппарата.
5. Старческая пурпура. Повышенная хрупкость и потеря эластичности кровеносных сосудов в пожилом возрасте.

Проявления тромбоцитопатии

Тромбоцитопатия бывает врожденной и приобретенной. Врожденная включает 2 расстройства:

1. Расстройства адгезии и агрегации тромбоцитов. Эта группа включает расстройства поверхностных гликопротеинов GPIb-IX (синдром Бернарда-Сулье), gpIII-gpIIIb (тромбастения Гланцмана) и низкие уровни фактора фон Виллебранда (болезнь фон Виллебранда).
2. Нарушения секреции тромбоцитов. Сюда относятся синдромы Германски-Пудлака и Чедиака-Хигаси – дефект гранул тромбоцитов.

Приобретенная тромбоцитопатия включает в себя необратимую блокаду циклооксигеназы тромбоцитов (синтез TxA2, который играет важную роль в агрегации и секреции тромбоцитов), ацетилсалициловой кислотой.

Что такое тромбоцитопения?

Речь идет о снижении концентрации тромбоцитов (нормальное значение -300×109/). Этому состоянию способствуют 3 фактора:

• недостаточное производство – апластические и гипопластические синдромы, нарушение мегакариоцито- и тромбоцитопоэза;
• чрезмерное уничтожение или консумпция – присутствие аутоантител против тромбоцитов, искусственные клапаны сердца, синдром Вискотта-Олдрича;
• селезеночная секвестрация (отделение секвестра) тромбоцитов – гиперспленизм при спленомегалии.

Тромбоцитопения включает в себя несколько расстройств:

1. Синдром Вискотта-Олдрича. Заболевание, связанное с дефектом мембранного гликопротеина на поверхности Т-клеток (первичный иммунодефицит) и тромбоцитов (увеличение деструкции в селезенке – тромбоцитопения). Болезнь характеризуется рецидивирующими инфекциями, кровотечением и экземой.
2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): в большинстве случаев, проблема вызывается повреждением эндотелия с высвобождением фактора фон Виллебранда (гликопротеин плазмы крови) – образуется тромбоцитарные микротромбы без потребления факторов свертывания крови; вследствие этого происходит ишемизация (например, неврологические симптомы и почечная недостаточность), кровотечение и микроангиопатическая гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов о тромбы).
3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Производство аутоантител против тромбоцитов, которые затем фагоцитируются в селезенке (возможной терапией является спленэктомия – частичное или полное удаление селезенки). Антителами могут быть: комплексы вирусного антигена с противовирусным IgG, которые связываются с тромбоцитами; противовирусные антитела, перекрестно реагирующие с тромбоцитами; аутоантитела против поверхностных белков мембран тромбоцитов. Может возникать после острой вирусной инфекции или быть хронической.
4. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВК). Болезнь обусловлена патологическим возникновением тканевых факторов в крови (происходит генерализированное свертывание крови и потребление плазменных факторов свертывания – коагулопатия, вызывающая кровотечение).

Варианты и патогенез проникновения тканевого фактора в кровь

Вариантов этого состояния существует несколько. Они представлены, в основном, следующими:

• внесосудистые клетки – в кровь проникают, например, во время родов, травмы, хирургических вмешательств, при проникновении опухолевых клеток в кровоток;
• патологические клетки – в случае миело- и лимфопролиферативных расстройств;
• экспрессия в мембране эндотелиальных клеток и моноцитов – активация эндотоксином, системным воспалением;
• высвобождение из гемолизированных эритроцитов.

Тканевый фактор активирует фактор VII и инициирует коагуляционный каскад, приводящий к образованию фибрина – гемокоагуляция становится генерализированной, формируются микротромбы в различных органах, закупоривая кровеносные сосуды и, кроме того, механически разрушают тромбоциты. В результате происходит потребление факторов свертывания (коагулупатия) и тромбоцитопения, т.е. комбинированный первичный дефект и вторичный гемостаз, приводящие к кровотечению.

[youtube]6f7FjnUYSCc[/youtube]

Возникают кровотечения из хирургических ран, проколов, десен, в ЖКТ, гематурия, носовое кровотечение, образуются гематомы. Главная опасность – кровотечение может произойти во внутренние органы, в том числе, в мозг. Микротромбы и микроэмболы в периферии могут привести к прегангренозным изменениям (акроцианоз) и признакам отказов органов (печень, почки, легкие).

Одновременно с увеличением коагуляции также активируется фибринолиз, проявляющийся снижением фибриногена (клинический опыт показывает, что риск кровотечения и его степень примерно соответствует снижению концентрации фибриногена).